ANEXO II

CHAMADA PÚBLICA PARA SELEÇÃO FAZEDORES DE CULTURA Nº03/2020, PARA AGENTES CULTURAIS DA CIDADE DE IMBITUBA – INCISO III DA LEI 14.017/2020 DE EMERGÊNCIA CULTURAL.

FORMULÁRIO DE INSCRIÇÃO

Nome do Proponente: Insira o nome do proponente

CNPJ: Insira CNPJ

RG / Orgão Expedidor: Insira RG

CPF: Insira CPF

Endereço: Insira endereço

Cidade: Insira cidade

Estado: Insira Estado

CEP: Insira CEP

Dados bancários:

Banco: Insira Banco

Agência: Insira Agência

Conta Corrente: Insira Conta Corrente

Nome do Projeto ou atividade indicada para premiação:

Insira nome do projeto

Descrição do agente cultural ou coletivo:

Natureza (área artístico-cultural) do agente cultural ou coletivo:

Insira Natureza

Justificativa: (motivos pelos quais o agente cultural ou coletivo é relevante para a história da cultura imbitubense)

Público alvo: (público atendido pelo agente cultural ou coletivo)

PROPOSTA DE PROJETOS/ATIVIDADES DE CULTURAIS

Descrição do projeto/atividade cultural a ser realizada

Quantidade de pessoas que realizarão beneficiadas pela proposta:

Insira quantidade de pessoas benecifiadas

Descreve seu público alvo (local, faixa etária, grupo, comunidade, associação, etc)

A proposta do projeto/atividade será: ☐Online ☐ Presencial

Local para realização das atividades: Insira localização

Se online qual canal de transmissão? Insira o canal

Plano de divulgação das atividades:

Declaro, para todos os fins, que estou ciente que a não realização das atividades descritas nesta Proposta, no prazo descrito no item 8.1 do Edital 01/2020 implicará em ações administrativas e judiciais ao premiado, podendo, inclusive, resultar na devolução dos recursos recebidos.

Assinatura do proponente

TERMO DE CIÊNCIA E RESPONSABILIZAÇÃO:

DECLARO que este agente cultural Não foi criado ou está vinculado a administração pública de qualquer esfera, conforme vedação prevista no § Único do artigo 8º da Lei 14.017/2020.

DECLARO que este agente cultural NÃO é gerido pelos serviços sociais do sistema “S” (SESCOOP, SESI, SENAI, SESC, SENAI, SEST, SENAT, e SENAR), conforme vedação prevista no § Único do artigo 8º da Lei 14.017/2020.

Estou ciente que devo apresentar prestação de contas até 30 (trinta) dias após a execução da proposta, como previsto neste edital e nos termo do artigo 10º Lei 14.017/2020.

Estou ciente que devo efetuar realizar a proposta de contrapartida, conforme determina este edital.

Estou ciente e autorizo o uso dos meus dados para a validação das informações apresentadas neste cadastro, bem como atestar o atendimento aos critérios estabelecidos neste edital para o recebimento da premiação.

Estou ciente e concordo com os regulamentos estabelecidos na CHAMADA PÚBLICA PARA SELEÇÃO FAZEDORES DE CULTURA Nº03/2020, PARA AGENTES CULTURAIS DA CIDADE DE IMBITUBA – INCISO III DA LEI 14.017/2020 DE EMERGÊNCIA CULTURAL..

Estou ciente de que o preenchimento deste cadastro por si só não assegura o direito ao recebimento do recurso de seleção, uma vez que os recursos disponíveis podem não ser suficientes para atender a todos os solicitantes.

Estou ciente de que a omissão de informações ou a apresentação de dados ou documentos falsos e/ou divergentes podem resultar em processo contra mim penalmente, como crime de falsidade ideológica, art.299 do Código Penal Brasileiro, e/ou civilmente, com ressarcimento por prejuízo causado a terceiros

Imbituba, Clique ou toque aqui para inserir uma data.

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Nome e Assinatura do (a) Declarante e responsável Legal